最好是医保药,啦米呋啶除外,异变种
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治乙肝阿得福韦 拉米夫定各有千秋辽宁锦州市传染病院主任医师 王振坤编辑同志： 听说抗乙肝病毒新药阿得福韦已经上市，我们想知道，阿得福韦能否替代拉米夫定，它的抗病毒效果如何，有哪些副作用。 沈阳一乙肝患者 新近，国产抗乙型肝炎病毒（HBV）药物阿得福韦...
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治乙肝阿得福韦 拉米夫定各有千秋辽宁锦州市传染病院主任医师 王振坤编辑同志： 听说抗乙肝病毒新药阿得福韦已经上市，我们想知道，阿得福韦能否替代拉米夫定，它的抗病毒效果如何，有哪些副作用。 沈阳一乙肝患者 新近，国产抗乙型肝炎病毒（HBV）药物阿得福韦（商品名“代丁”）和进口阿得福韦同时上市，使慢性乙肝病人又多了一个治病的药物。 阿得福韦（ADV）与拉米夫定（LAM）一样，都是核苷类似物，ADV也是继拉米夫定后第二个被批准的抗HBV口服药物。它们都作用于HBV的聚合酶，终止HBVDNA链的合成，达到抑制HBV复制的目的。ADV在口服后，吸收良好，不受食物的影响，在病人体内的半衰期为12～36小时，所以每天服用1次即可，比较方便。据观察，病人服用48周可使体内的HBVDNA明显下降或转阴，HBeAg的转阴率为17％，HBeAg/抗－HBe转换率6％～11％。如服用72周，HBeAg的转阴率达到44％，HBeAg/抗－HBe转换率则可达到12％～23％。 ADV抗HBV作用确实，不良反应少，它有如下几个特点： （1）服用ADV后，HBV发生变异少，这一点优于LAM，应用1年LAM可有17％～32％病人体内的HBV发生变异（YMDD变异），每增加1年，变异率都有递增，病毒一旦变异，就有不少麻烦，少数病人的病情可加重，甚至发生肝功能衰竭，使一些人谈“拉”色变。而服用ADV1年，未见变异，服用两年有1.7％病人发生变异，因此，ADV可长期服用。 （2）服用LAM后HBV发生YMDD变异可使治疗失败，改服ADV仍可收效，这在一定程度上解除了服用LAM的后顾之忧，病人再不用惧怕HBV的变异了，这一点非常重要。 （3）ADV的不良反应小，用安慰剂对照，二者的副作用没有明显差异。国内观察，服用ADV的不良反应有：轻度腹泻、轻度白细胞下降和脱发等。国内外专家都指出，服用治疗剂量（每天1次，每次1片10毫克）的ADV不引起肾脏损害，但对肾脏功能减退的乙肝病人，可隔日或每三日给药1次。 看来，LAM的优点ADV都具备了，又没有LAM的缺点，那么，ADV能否替代LAM治疗慢性乙肝呢？目前国内外专家尚未取得共识，但大多数意见是不能替代LAM，原因是： （1）ADV抗HBV的作用起效较慢，逊于LAM，对那些临床症状明显、转氨酶升高幅度较大的慢性乙肝病人，服用ADV往往需要3个月才能明显见效，我们在应用ADV中有深刻体会，一位服用LAM发生YMDD变异的病人，服用ADV四个月时HBVDNA才下降1个对数值，患者心里焦急，症状也无明显缓解。所以，对于需要快速阻断病情进展的患者，ADV就不宜首选，而服用LAM可在3周后就取得效果。 （2）由于ADV上市时间较晚（2005年4月获国家批准），还缺乏长期应用的经验，LAM的应用已有5年的临床历程，了解相对较多，对ADV尚需积累经验并对它的副作用、耐药性等进行更为深入和全面的认识。从“节约药源”角度考虑，还是“留一手”为好，谁也不知道在今后漫长的日子里HBV对ADV的耐药性能否增加，如果我们不珍惜ADV的抗YMDD变异株的作用，让它“打头阵”，或许在不久的将来，耐ADV毒株也会增加，至少现在不要急于把ADV推到第一线。 （3）ADV虽然毒性低，但有潜在的肾毒性，我们用此药治疗的6例慢性乙肝患者中，有1例出现血清肌酐水平明显上升，最后不得不停用。但我们用LAM治疗100多例慢性乙肝，却无1例有此现象发生。应用ADV必须监测血清肌酐水平。 （4）进口ADV的价格明显高于LAM。 总之，ADV不能替代LAM，有人认为这与当年青霉素上市的情况相似，最初，青霉素对革兰氏阳性球菌引起的疾病十分有效，后来病菌产生了耐药，青霉素疗效下降。再后来，为了对付耐药的细菌，科学家研制出了新型青霉素及头孢菌素，直到现在，即使第三代头孢菌素已广泛应用，但仍然替代不了古老的青霉素。 ADV最好能成为抗HBV序贯治疗的一员，在应用LAM治疗6个月后或出现YMDD变异后，立即改用ADV，这样就比较合理。注意，ADV和LAM一样，也不能清除体内的HBV，对肝细胞核内的HBVcccDNA也没有作用。现已认识到，ADV同时联合应用LAM并不能提高“应答率”，即二者没有抗HBV的协同作用。ADV的疗程不得少于1年。 辽宁锦州市传染病院主任医师王振坤
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型肝炎给人们的印象是容易变慢性肝炎、肝功异常多年不愈，于是社会上就出现许多治疗乙肝的药，但病人使用后，治疗效果往往不理想，因此了解乙型肝炎的规律和什么情况需做抗病毒治疗是十分必要的问题。 本文拟从乙型肝炎病毒感染的一些常识谈谈乙肝感染及抗病毒治疗，使人们对乙型肝炎有一个客观的认识。 乙型肝炎病毒（HBV）存在于带病毒人的体液中，通过输血、注射、性生活和日常生活的密切...
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型肝炎给人们的印象是容易变慢性肝炎、肝功异常多年不愈，于是社会上就出现许多治疗乙肝的药，但病人使用后，治疗效果往往不理想，因此了解乙型肝炎的规律和什么情况需做抗病毒治疗是十分必要的问题。 本文拟从乙型肝炎病毒感染的一些常识谈谈乙肝感染及抗病毒治疗，使人们对乙型肝炎有一个客观的认识。 乙型肝炎病毒（HBV）存在于带病毒人的体液中，通过输血、注射、性生活和日常生活的密切接触，把病毒传染给他人。但是并不是每个人感染乙肝病毒后，都会变为慢性肝炎。因为绝大多数人靠自己的免疫力可以清除病毒而自行恢复健康。据我国卫生部肝炎领导小组对全国的抽样调查，我国人群的HBV感染率为57.67％，按此计算，我国曾有7亿多人感染过HBV，但绝大多数人都恢复了健康。人们常说我国是肝炎大国，指的是我国人口中有9.7％的人为HBsAg阳性（约1.2亿人）。这部分人包括乙型肝炎病毒携带者和乙型肝炎病人。哪些人需要抗病毒治疗呢？这就需要检查血清中的乙型肝炎病毒标志指标（HBVM）和乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV－DNA）来决定。 HBVM一般指乙型肝炎血清学检查的5项指标，分别介绍如下： ①乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：它是乙肝病毒的外壳物质，本身没有传染性。它的阳性往往提示有完整的病毒颗粒存在。 ②乙型肝炎表面抗体（抗－HBs）：它是HBV自然感染人恢复期出现的抗体，此时HBsAg自然消失了。它的存在提示人对乙肝有了抵抗力，不会再得乙型肝炎了。我国有27.42％的人口有此抗体。 ③乙型肝炎e抗原（HBeAg）：它产生于病毒内部，可分泌至血液中，e抗原阳性提示病毒有活动，而且是具有传染性的指标。 5乙型肝炎e抗体（抗－HBe）：是人体针对e抗原产生的一种蛋白物质，阳性结果提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复阶段。但另一情况可能是乙肝病毒发生了变异，此时血清中无HBeAg，但可产生抗－HBe，出现这种情况就需要查HBV－DNA来判定是否还有病毒存在。 ⑤乙型肝炎核心抗体（抗－HBc）：这种抗体分IgM和IgG两种。抗HBc－IgM阳性提示病毒活动，有传染性；若抗HBc－IgG阳性，则提示为既往感染，无传染性，不需抗病毒治疗。 除了上述“两对半”指标外，还应查血清中的乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV－DNA），它是病毒的遗传基因，存在于病毒的核心部位。它的阳性和HBeAg阳性的意义基本是一致的。因此，目前公认的抗病毒治疗是否有效，主要是以HB－sAg阴转和HBV－DNA的阴转或HBV－DNA定量的明显减少为指标。 公认的需做抗病毒治疗的乙型肝炎，首先指的是发病一年以上、肝功仍不正常（转氨酶升高3～10倍，胆红素小于34.2u－mol／L）的慢性肝炎，而且必须符合以下两种情况： 第一种情况是：HBsAg（＋），HBeAg（＋），抗－HBc（＋）（俗称大三阳）和／或HBV－DNA（＋）患者。第二种情况是：HB－sAg（＋），抗－HBe（＋），抗－HBc（＋），HBV－DNA（＋）者。 抗病毒治疗是否有效主要靠三个指标来判断：①HBsAg由阳性转为阴性和／或转为抗－HBe（e的血清转换）；②HBV－DNA阴转或定量明显减低；③转氨酶降至正常水平（提示炎症消退）。 HBsAg阳性的阴转率是极低的，因此抗病毒治疗不用HBsAg阴转做指标。 目前公认的抗乙型肝炎病毒药主要有α－干扰素和一种核苷类药物拉米夫啶（国内商品名称贺普丁）。国内外文献报道，干扰素对HBeAg和HBV－DNA的阴转率仅有35％～55％左右，贺普丁对HBV－DNA的阴转率可达60％～80％，用药疗程均为1年左右，而且停药后有一部分人病情会反复。中药对提高病人的免疫功能和抗肝纤维化有一定作用，但在体内抑制病毒的作用不理想。 夸大某一种药物对乙型肝炎的治疗作用，是不符合客观情况的。因此，乙肝患者最好找肝病专家，根据你个人的具体情况制定合理的治疗方案，这才是明智的选择。